Les mots du patient
- « J’urine peu mais très souvent ! »
- « Je suis obligé de me lever désormais deux à trois fois toutes les nuits. »
- « On a retiré la prostate de mon frère : quelles vont être les conséquences ? »
- « Mon infection urinaire aurait pour origine l’urine qui stagne dans la vessie, bloquée par la prostate. »
- « L’urologue veut traiter la prostate par radio, je ne comprends pas… »
8 hommes sur 10 à 60 ans
À l’origine de la production du liquide séminal, nourrissant et véhiculant les spermatozoïdes, la prostate est une glande localisée sous la vessie. Entourant le segment amont de l’urètre, le canal permettant l’évacuation de l’urine et du sperme, elle a la forme et la taille d’une châtaigne chez l’homme jeune puis son volume augmente, parfois fortement, avec l’âge.
Une hypertrophie (ou hyperplasie) bénigne de la prostate (HBP) est histologiquement diagnostiquée chez environ 50 % des patients de 45 ans, chez 80 % de ceux de 60 ans et chez la quasi-totalité de ceux de 90 ans. En fait, elle traduit l’évolution d’un phénomène physiologique naturel plus qu’un processus morbide, ce qui n’empêche qu’elle finit généralement par induire des signes fonctionnels gênants voire handicapants chez beaucoup de patients. Quelque 10 % d’entre eux subiront une intervention chirurgicale visant à restaurer une fonction urinaire satisfaisante.
Une étiologie multiple
L’HBP est définie par une hypertrophie de la prostate qu’accompagne l’apparition progressive de symptômes affectant le bas appareil urinaire. Cette augmentation du volume de la glande résulte d’une prolifération de ses cellules, conjuguée à un ralentissement du processus de leur mort naturelle par apoptose. Ce phénomène, souvent accompagné de signes inflammatoires locaux, affecte surtout la zone de transition qui entoure l’urètre proximal et concerne le tissu épithélial glandulaire comme le tissu conjonctif et les fibres musculaires. L’évolution de l’hyperplasie bénigne est centrifuge, ce qui explique une rapide compression de l’urètre (l’évolution maligne est quant à elle centripète, avec envahissement de l’uretère puis de l’urètre).
Des facteurs multiples sont intriqués dans la genèse de l’HBP et, en pratique, l’étiologie de cette affection demeure toujours mal éclaircie malgré les nombreuses études qui lui sont consacrées.
50 % des patients de 45 ans se voient diagnostiquer une HBP
Rôle de la dihydrotestostérone (DHT)
La DHT est, dans la prostate, le principal métabolite de la testostérone convertie par la 5α-réductase. Dérivée principalement des androgènes testiculaires, elle représente environ 90 % des androgènes prostatiques. Cette hormone se lie avec une grande affinité au récepteur des androgènes qui, du cytoplasme cellulaire, gagne le noyau où il stimule la synthèse de diverses protéines. L'inactivation de gènes clés androgénodépendants et la privation d'androgènes conduisent à l'activation de gènes spécifiquement impliqués dans l’apoptose cellulaire.
Outre ces effets directs, la DHT régule également l'expression/l'activité de plusieurs facteurs de croissance et de leurs récepteurs. Par un mécanisme encore discuté, la DHT est associée au développement de l'HBP et la réduction de son taux par les médicaments inhibiteurs de la 5α-réductase en améliore les symptômes.
Rôle des œstrogènes
Des modèles expérimentaux suggèrent, chez l’animal, que les œstrogènes participent à la genèse de l’HBP mais leur rôle reste discuté chez l’homme.
Facteurs de croissance
Les facteurs de croissance influent sur le processus de division et de différenciation cellulaires. Dans l’HBP, la prolifération cellulaire jouerait un rôle important et certains de ces facteurs, dont l’expression est modulée par la DHT, pourraient stimuler l’hyperplasie tissulaire (notamment l’Insulin-like Growth Factor ou IGF).
Facteurs génétiques
L’HBP aurait une origine familiale dans environ 50 % des cas pour les patients d’âge < 60 ans devant subir une adénomectomie. En revanche, 6 % seulement des cas sont rapportés à une forme familiale si l’âge est > 60 ans. Les vrais jumeaux ont un taux de concordance plus élevé que les faux jumeaux. La prostate a un volume plus élevé en cas de forme familiale qu’en cas de forme sporadique.
Parmi les gènes associés au développement d’une HBP, citons celui codant la chimiokine CXCL13, impliquée dans le recrutement des cellules immunitaires, et celui codant la protéine BMP5, liée à l’identité et au développement cellulaire.
Facteurs de risque
Outre l’âge qui constitue un facteur de risque bien sûr, des pathologies semblent favoriser le développement d’une HBP : diabète, obésité, troubles cardiaques, infections génitales chroniques. Le tabagisme est aussi un facteur de risque.
Facteurs protecteurs
Une activité physique régulière, un indice de masse corporelle (IMC) normal, et une alimentation riche en produits végétaux mais pauvre en matières grasses, notamment en acides gras saturés, diminuent significativement les risques de développer une HBP.
Une clinique d’intensité variable
L’HBP est à l’origine de symptômes urinaires chez 60 % des hommes de plus de 60 ans, un chiffre qui augmente avec l’âge. Il n’y a pas forcément de corrélation entre le volume de la glande et l’intensité des signes cliniques, notamment le degré de l'obstruction urinaire, et ce d’autant plus que la symptomatologie implique la vessie, le col vésical, l’urètre et donc bien sûr la prostate elle-même.
L’HBP ne met pas en jeu le pronostic vital et ne constitue pas un facteur de risque de développement d’un cancer de la prostate mais son caractère bénin ne doit pas en faire négliger les éventuelles complications, aiguës comme chroniques.
Symptômes
Extrêmement variables entre individus, les manifestations cliniques de l’HBP vont de l’absence de signes, malgré un volume prostatique parfois conséquent, à une altération de la qualité de vie, malgré un volume prostatique réduit. Ces troubles peuvent évoluer dans le temps, défavorablement mais parfois favorablement.
Ces signes relèvent de mécanismes irritatifs et inflammatoires (pollakiurie ou mictions fréquentes, impériosité urinaire) et obstructifs (dysurie, par exemple mictions douloureuses ou gênantes avec sensation de brûlures, diminution du jet urinaire, gouttes retardées, fuites urinaires).
Complications
Plusieurs types de complications peuvent survenir lors de l’évolution d’une HBP : infection urinaire (résultant d’une vidange vésicale incomplète), rétention urinaire aiguë (incidence annuelle comprise entre 0,4 % et 6 %), rétention chronique avec mictions par regorgement, hématurie, lithiase rénale, diverticulose vésicale, infections urinaires, insuffisance rénale.
Du diagnostic à la surveillance
Diagnostic
Posé au constat des signes fonctionnels chroniques, le diagnostic d’HBP repose avant tout sur la clinique et sur l’interrogatoire du patient.
Le toucher rectal montre que le volume de la glande est augmenté (hypertrophie) mais que celle-ci demeure symétrique et souple (caractère bénin de l’hyperplasie).
Le score international symptomatique de la prostate (International Prostate Score Symptom IPSS) quantifie les troubles fonctionnels mais ne constitue pas un rationnel de décision thérapeutique. Il permet d’apprécier le retentissement de la maladie sur la prostate, et, notamment, les conséquences de l’obstruction : qualité du jet urinaire, dysurie, miction en deux temps, gouttes retardataires, fuites par regorgement, résidu post-mictionnel avec sensation d’avoir encore besoin d’uriner même juste après l’avoir fait.
La réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) élimine une infection urinaire, qui induit des symptômes similaires à ceux d’une HBP.
Le dosage de la créatininémie détecte une éventuelle insuffisance rénale, notamment chez un patient présentant des facteurs de risques.
L'échographie prostatique transrectale évalue le volume de la prostate et révèle sa structure. L’échographie rénale et vésicale renseigne sur les conséquences de l’adénome sur les reins (dilatation des uretères, amincissement de leur paroi, etc.) et sur la vessie (anomalies de la paroi, épaissie en réaction à la pression exercée par l’adénome, en raison d’un obstacle à l’émission d’urine ou d’une inflammation permanente) ainsi que sur l’existence éventuelle d’une lithiase urinaire.
Réalisant une quantification de la dysurie, la débitmètrie offre une bonne appréciation du retentissement de l’adénome en renseignant sur la qualité de la miction (ce que ne fait pas l’échographie à laquelle il est utile de la coupler). Elle produit une courbe reflétant les caractéristiques de la miction : débit maximum, débit moyen, volume mictionnel et durée.
L’HBP n’augmentant pas le risque de cancer prostatique, le dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA = Prostate Specific Antigen) n’a pas d’intérêt pour son diagnostic sauf motif spécifique (comme une prostate irrégulière au toucher), son bilan ou son suivi.
Surveillance
Le médecin surveille régulièrement l’évolution de l’hyperplasie et son retentissement sur la vie du patient. L’absence de corrélation entre le volume de la prostate et la gêne fonctionnelle explique qu’il n’y ait pas d’intérêt à réitérer sans raison objective des échographies. Des examens complémentaires sont justifiés en cas de complications ou d’aggravation des symptômes.
Prise en charge thérapeutique
Une HBP n’induisant pas de signes cliniques ou à l’origine d’une gêne fonctionnelle légère ne nécessite pas d’intervention thérapeutique mais une simple surveillance. La prise en charge d’une présentation modérément handicapante (signes d’irritation ou d’obstruction) et non compliquée (absence de rétention urinaire, absence d’infection, absence de lithiase, etc.) repose sur une prescription médicamenteuse. Face à une gêne intense et/ou à des complications, le traitement est médicamenteux ou chirurgical, cette stratégie pouvant être mise en œuvre d’emblée ou après échec de l’option pharmacologique. Des techniques mini-invasives sont proposées en cas de contre-indication à la chirurgie ou par souci d’un meilleur confort pour le patient.
Des modifications du style de vie peuvent concourir à l’amélioration des symptômes d’HBP. Il est ainsi possible de réduire ou de supprimer la consommation d’alcool, de café, de thé, de sodas contenant de la caféine pour limiter l’irritation vésicale accompagnant souvent l’hypertrophie, tout comme d’éviter de consommer, surtout le soir, des aliments également irritants (ex : tomates, agrumes, piment, chocolat, etc.). Absorber moins de liquides en fin de journée (> 18 heures) limite la nycturie. Des études suggèrent que le fait d’uriner assis puisse concourir à faciliter la vidange vésicale et à la rendre plus complète. Si la vessie donne l’impression de contenir encore de l’urine, réessayer quelques minutes plus tard pour optimiser la miction. Enfin, en se retenant un peu (par exemple en urinant uniquement toutes les 3 heures) ou en pratiquant des exercices de renforcement du plancher pelvien, il est possible de fortifier les fibres musculaires de la vessie afin de mieux contrôler l’impériosité urinaire. Cette stratégie est discutée car la stase urinaire favorise la survenue d’infections vésicales.
Traitement pharmacologique
Le traitement de l’HBP fait appel à plusieurs familles de principes actifs : alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5α-réductase, extrait du palmier Serenoa repens et inhibiteurs des 5-phosphodiestérases (PDE5).
Alpha-bloquants
Ces molécules (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine) bloquent les récepteurs adrénergiques alpha-1, d’où une relaxation des fibres musculaires du col vésical et prostatiques. L’alfuzosine est aussi indiquée dans le traitement adjuvant du sondage vésical dans la rétention urinaire aiguë compliquant l’HBP. Elles ne présentent pas entre elles de différence d’efficacité significative sur l’HBP et il n’a pas été possible d’individualiser des sous-groupes de patients répondant mieux à telle ou telle d’entre elles.
Le relâchement des fibres lisses explique que l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté soit des vertiges (5 % à 20 % des cas), une hypotension orthostatique (1 % à 8 % des cas selon les molécules : la doxazosine et la térazosine exposent plus à ce risque, l’alfuzosine, la tamsulosine et, surtout, la silodosine y exposent moins en raison de leur sélectivité pour les récepteurs alpha-1a) ou encore la survenue de nausées, notamment en début de traitement. Ces médicaments peuvent induire des troubles éjaculatoires à type d’anéjaculation, elle aussi liée à l’action alpha-1 bloquante, paralysante des fibres lisses des canaux éjaculatoires (en revanche, ici risque plus réduit avec la doxazosine et la térazosine). Le syndrome de l'iris flasque (Intraoperative Floppy Iris Syndrome = IFIS) survient lors de la chirurgie de la cataracte et se traduit par un risque augmenté de complications per- ou post-opératoires : il est fortement favorisé par la tamsulosine (à une moindre échelle par les autres alpha-bloquants ainsi que par des médicaments comme les benzodiazépines ou la duloxétine). La prise de tamsulosine majore ainsi le risque de survenue d’IFIS même plusieurs années encore après l'arrêt de son usage : il importe donc d’anticiper une chirurgie pour cataracte avant de mettre en œuvre un traitement par ce médicament et, si celui-ci est déjà instauré, de suspendre l’administration de la tamsulosine entre 4 et 7 jours au minimum avant l’intervention.
Tamsulosine : interrompre le traitement entre 4 et 7 jours avant une chirurgie de la cataracte
La tamsulosine est également présentée en association fixe, d’une part avec un inhibiteur de la 5α-réductase (dutastéride, voir ci-dessous), d’autre part avec un anticholinergique antagoniste des récepteurs muscariniques (solifénacine) - une formulation indiquée entre autres dans les symptômes de vidange vésicale insuffisante liés à l’HBP lorsque la réponse à une monothérapie est inadéquate.
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Ces médicaments (dutastéride, finastéride) inhibent l’enzyme convertissant la testostérone en DHT et diminuent donc le taux de cette dernière dans la prostate, ce qui y favorise l’apoptose et l’atrophie des tissus, avec une réduction du volume de la glande d’environ 15 % à 25 % en 6 mois. Ils sont donc intéressants lorsque le volume glandulaire excède 40 mL ou 30 g (en gros le double de la normale) et ont tous deux une même efficacité clinique. L’amélioration clinique est similaire à celle obtenue sous alpha-bloquant mais moins rapide.
Le traitement bénéficie d’une bonne tolérance générale mais il peut être à l’origine de troubles de l’érection (3 % à 9 % des cas), d’une baisse de la libido (3 % des cas) et d’une gynécomastie. L’augmentation des cas de cancers de la prostate ou du sein suggérée par certaines études épidémiologiques reste fortement controversée. Ces médicaments induisent une baisse du taux de PSA plasmatique d’environ 50 %, laquelle doit être prise en compte lors de l’interprétation des résultats d’analyses biologiques (ce qui importe pour dépister un éventuel cancer). Le finastéride induit anxiété et dépression, et des cas de suicide ont été documentés, d’où la nécessité d’y veiller en cas de prescription chez des patients vulnérables. Cette iatrogénie explique que ces médicaments devraient être proposés en situation d’échec des alpha-bloquants. Il existe une association fixe de dutastéride et de tamsulosine (Combodart et génériques).
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5)
Le tadalafil, indiqué dans les dysérections, l’est également dans le traitement de l'HBP (comprimé 5 mg). Il améliore la perfusion sanguine de la prostate et de la vessie et, à ces effets vasculaires, s'ajoutent l'inhibition de l'activité nerveuse afférente de la vessie ainsi que la relaxation des fibres lisses de la prostate et de la vessie. Son administration réduit les symptômes urinaires entre la première et la deuxième semaine après le début du traitement, avec une efficacité proche de celle de la tamsulosine.
Le tadalafil en comprimés de 5 mg a une indication dans le traitement de l’HBP
Le sildénafil a les mêmes propriétés mais ne bénéficie pas d’une AMM dans ce contexte.
Extraits végétaux
Le mécanisme d’action de l’extrait du palmier Serenoa repens (Permixon) relève d’une inhibition de la 5α-réductase, d’une inhibition de la formation de cytokines pro-inflammatoires et d’une action anti-facteurs de croissance. Son intérêt n’est pas établi sur un niveau de preuves élevé mais un essai suggère une puissance d’action similaire à celle de la tamsulosine sur les signes cliniques et la débitmétrie.
Recommandations
Selon les recommandations (American urological association 2023 ; « Prise en charge des troubles mictionnels en lien avec une HBP », HAS 2024), le traitement de première intention d’une HBP repose sur la prescription d’extrait de Serenoa ou sur celle d’un alpha-bloquant.
En cas d’échec ou d’emblée face à une prostate très hyperplasique, il repose sur celle d’un inhibiteur de la 5α-réductase éventuellement associé à un alpha-bloquant. Le positionnement du tadalafil dans cette prise en charge reste peu codifié.
Notons que des relaxants musculaires peuvent réduire les contractions de la vessie, atténuer les fuites urinaires et diminuer l’impériosité mictionnelle : c’est notamment le cas de la solifénacine (Vesicare), un anticholinergique, ou d’un agoniste bêta-3 adrénergique, le mirabegron (Betmigra, hors AMM en France mais agréé dans ce contexte en Amérique du Nord), parfois associés avec un alpha-bloquant.
Traitement chirurgical
Diverses approches chirurgicales peuvent être proposées au patient, en cas de complications ou d’altération sévère de la qualité de vie, lorsque la prise en charge médicamenteuse reste insuffisamment efficace :
- Résection transurétrale : technique de référence, la résection transurétrale de la prostate (RTUP) élimine par l’urètre la partie de la prostate à l’origine des signes cliniques handicapants. Elle expose à un risque post-opératoire d’éjaculation rétrograde mais limite le risque d’incontinence urinaire ;
- Adénectomie totale par voie ouverte : cette alternative à la résection réalisée avec ouverture de l’abdomen concerne des prostates volumineuses, avec des suites opératoires analogues ;
- Incision cervicoprostatique (ICP) : cette autre alternative à la résection est intéressante si le volume glandulaire est inférieur à 30 ou 40 mL ; elle n’expose que peu au risque de trouble de l’éjaculation mais reste peu pratiquée.
Le résultat de la chirurgie est d’autant meilleur que la symptomatologie initiale est sévère, avec une amélioration du score symptomatique constamment rapportée. Ces techniques n’imposent pas de surveillance particulière après l’intervention dès lors que l’examen histologique des prélèvements ne trouve pas trace de malignité. La complication la plus fréquente reste une hémorragie pouvant nécessiter une transfusion sanguine. Le risque de survenue d’accidents thrombo-emboliques, notamment d’embolies pulmonaires, est faible. La mortalité péri-opératoire est également réduite. À distance de l’intervention, il est possible que surviennent des complications urinaires infectieuses, une incontinence urinaire (risque d’environ 1 %) ou une sténose (urétrale ou cervicale) (risque d’environ 10 %).
Autres types de traitements
Des alternatives non chirurgicales, dites « mini-invasives », sont proposées au patient présentant une HBP symptomatique mais non compliquée, en cas notamment de contre-indication au geste invasif (âge, traitement anticoagulant, etc.). Il peut s’agir (liste non limitative) des gestes suivants :
- Pose d’un stent prostatique : il maintient l’urètre ouvert et facilite l’écoulement de l’urine ;
- Photovaporisation laser (PVP) : pratiquée sous anesthésie générale ou loco-régionale, cette technique vise à détruire une part de l’adénome pour libérer le passage de l’urine. La vaporisation laser est réalisée par un cytoscope introduit jusqu’à la glande. Elle dure 20 à 120 minutes selon le volume de la prostate, n’expose que peu à un risque de saignement post-opératoire mais, en revanche, ne permet pas d’analyser les copeaux prostatiques qui sont entièrement détruits. Une sonde urinaire reste en place jusqu’au lendemain ;
- Énucléation laser : l'énucléation au laser Holmium est pratiquée sous anesthésie générale ou locorégionale, par voie transurétrale. Réalisant l’exérèse de la zone centrale de la prostate, quel qu’en soit le volume, à l’aide d’une fibre laser Holmium-YAG de forte puissance qui sectionne les tissus, elle a pour avantage une hospitalisation réduite (une journée en ambulatoire), une intervention par voie naturelle, l’absence de saignements per- et post-opératoires (intérêt pour le patient traité par anticoagulants ou antiplaquettaires), une réduction de la douleur et une récupération rapide ;
- Thermothérapie par ondes radio : la thermothérapie par radiofréquence (TUNA = TransUretral Needle Ablation) chauffe localement les tissus prostatiques et entraîne leur nécrose par coagulation. Des électrodes d’une puissance de 15 watts sont implantées sous contrôle endoscopique transurétral dans la zone à traiter et un courant de radiofréquence monopolaire (environ 490 kHz) y induit pendant 3 à 5 minutes une température voisine de 100 °C dans un rayon limité à 5 millimètres autour des électrodes (la température de l’endothélium urétral est maintenue en dessous de 46 °C grâce à des gaines protectrices). Nécessitant entre 15 et 45 minutes, ce traitement est réalisé sous anesthésie locale ou avec un bloc nerveux prostatique. Une sonde vésicale reste souvent en place durant 24 heures à deux semaines. Le taux de ré-intervention à cinq ans est de l’ordre de 20 % ;
- Thermothérapie par vapeur d’eau : pratiqué en ambulatoire sous anesthésie locale, le traitement par le système Rezum consiste à injecter une quantité infime de vapeur d’eau dans des zones cibles de la prostate ;
- Thermothérapie par micro-ondes : la thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU) entraîne une nécrose de coagulation par élévation locale de la température intra-prostatique jusqu’à plus de 50 °C. On introduit une sonde par l’urètre de façon à amener l’antenne émettrice des ondes (300 à 3 000 MHz) au regard de la glande. L’urètre est refroidi par circulation d’eau froide dans la sonde. Ce traitement est pratiqué sous anesthésie locale que complète une analgésie parentérale. Une sonde reste en place en post-opératoire immédiat en raison du risque de rétention urinaire. Les complications les plus fréquentes sont une dysurie, une éjaculation rétrograde et, incident plus sévère mais exceptionnel, une brûlure de l’urètre et/ou du sphincter justifiant les réserves à recourir à cette technique.
Les points-clés
- L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une affection très fréquente dont les conséquences fonctionnelles altèrent souvent la qualité de vie.
- Son étiologie est mal connue : une composante endocrinologique est probable, mais il faut aussi évoquer la participation des facteurs de croissance ainsi qu’une composante génétique.
- La prise en charge ne s’impose que face à une symptomatologie gênante, après mise en œuvre de modifications du style de vie.
- Le traitement médicamenteux repose sur la prescription d’alpha-bloquants, d’extraits du palmier Serenoa repens, d’inhibiteurs de la 5α-réductase ou d’un inhibiteur des 5-phosphodiestérases, le tadalafil.
- La chirurgie est indiquée en seconde ligne, face à une altération fonctionnelle sévère.
- Des techniques mini-invasives constituent des alternatives à la chirurgie.
Testez-vous
1. L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) se traduit par :
a) L’impossibilité d’uriner la nuit ;
b) Une élévation de la température locale de la prostate ;
c) D’éventuelles fuites urinaires.
2. Le diagnostic d’une HBP repose en première intention sur :
a) Le dosage du PSA ;
b) Un toucher rectal ;
c) Une échographie transrectale.
3. Certains médicaments indiqués dans l’HBP appartiennent à la famille des :
a) Bêta-bloquants ;
b) Inhibiteurs de la 5-alpha réductase ;
c) Inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase.
4. Un patient traité pharmacologiquement pour HBP pourra se plaindre :
a) D’anorgasmie ;
b) D’hypertension artérielle avec vertiges ;
c) D’éjaculations spontanées.
5. La thermothérapie se pratique, s’agissant du traitement d’une HBP :
a) Sous anesthésie générale ;
b) En première ligne, avant un geste chirurgical ;
c) En laissant une sonde urinaire en place un certain temps après l’intervention.
Réponses : 1. c) ; 2. b) ; 3. b), c) ; 4. aucune réponse (b : il s’agit d’hypotension artérielle orthostatique) ; 5. c).
Questions sur ordonnance
M. Vincent V., 70 ans
Monsieur Vincent V., 70 ans
silodosine gélule : 1/j
dutastéride capsule : 1/j
aténolol 50 mg/nifédipine 20 mg gélule : 1/j
QSP 1 mois
Suivi depuis près d’une dizaine d’années pour HBP, avec une prostate particulièrement hyperplasique, ce patient a été traité par finastéride puis par tamsulosine. Il est aussi traité pour hypertension artérielle (HTA). Depuis que le médecin a modifié la prescription à visée urologique il y a trois mois en associant, face à la persistance de l’inconfort urinaire, deux principes actifs, Monsieur V. a été parfois victime de vertiges.
Quels sont les principes actifs ?
La silodosine est un alpha-bloquant comme l’alfuzosine ou la tamsulosine. Elle bloque les récepteurs alpha-1 au niveau de la prostate et du col vésical d’où le relâchement des fibres musculaires lisses avec vasodilatation. Cette cible pharmacologique explique l’iatrogénie posturale (vertiges, étourdissements, mais la silodosine est la molécule du groupe exposant le moins à ce risque en raison de sa sélectivité alpha-1a) mais aussi l’asthénie dont il se plaint, voire une légère somnolence diurne.
Le dutastéride, un inhibiteur de la 5α-réductase, est analogue au finastéride antérieurement prescrit et il a la même puissance.
L’association aténolol (50 mg), un bêta-bloquant, et nifédipine (20 mg), un antagoniste calcique, est indiquée dans l’HTA.
Y-a-t-il des insuffisances et des interactions ?
Le médecin aurait dû préciser que la silodosine se prend de préférence pendant un repas, tous les jours à heure fixe. Le dutastéride peut être pris au cours ou en dehors des repas.
Et les posologies ?
Le médecin a oublié de noter la dose de la gélule de silodosine : contacté, il confirme qu’il s’agit de 8 mg chez ce patient qui ne présente pas d’insuffisance rénale.
Le conseil du pharmacien
La capsule de dutastéride n’est ni ouverte, ni croquée, ni mâchée car le contact avec son contenu pourrait irriter l’oropharynx. Éviter de même le contact avec une capsule endommagée.
La gélule de silodosine ne doit pas, elle non plus, être écrasée ou altérée lors de la prise.
Les éventuels vertiges peuvent régresser avec la poursuite du traitement mais l’effet additif de la silodosine sur l’action de l’antihypertenseur peut en accroître légèrement l’incidence. Le patient a évoqué cette question avec son médecin : celui-ci adaptera éventuellement le traitement à visée cardiaque dans un mois, lors de la prochaine visite, sous surveillance clinique. Monsieur V. évitera les changements posturaux trop brusques, et il conduira avec prudence pour ne pas risquer un accident induit par un vertige soudain.
A la Une
Venlafaxine, quétiapine : prévoir un été sous tension
Nouvelle mission
Dépister l’hypertension à l’officine, c’est déjà une réalité en PACA
Risque d'overdose mortelle
Neuf benzodiazépines de synthèse sur la liste des stupéfiants
Mobilisation de la profession
Baisse du plafond des remises génériques : les pharmaciens s’apprêtent à frapper plus fort