Vigilance requise

Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement

Les anti-TNF alpha ne doivent jamais être utilisés chez un patient présentant une infection évolutive (aiguë ou chronique), même localisée. La survenue de celle-ci au cours d’un traitement par un anti-TNF alpha impose l’arrêt immédiat de ce dernier jusqu’à guérison de l’infection.

Ils sont également contre-indiqués en cas de néoplasies ou d’hémopathies datant de moins de 5 ans ou potentiellement évolutive (prudence en cas de lésions précancéreuses), d’insuffisance cardiaque (stade NYHA III ou IV) ou encore de maladie démyélinisante.

D’une manière générale, une tuberculose latente justifie un traitement prophylactique suffisamment prolongé, en raison du risque de réactivation de l’infection. Un dépistage sérologique des infections par les virus des hépatites, par le VIH, un examen gynécologique chez la femme (herpès, HPV) font également partie du bilan préthérapeutique.

Effets indésirables

De nombreux anticorps monoclonaux exposent à des réactions au point d’injection, le plus souvent transitoires ; parfois aussi générale. Une prémédication par antihistaminique et corticoïde peut être indiquée.

Anti-TNF alpha : des réactions cutanées au point d’injection (érythème, douleur, inflammation locale…) peuvent survenir lors des premières semaines, mais disparaissent généralement après quelques injections (intérêt d’un traitement antihistaminique ou corticoïde par voie locale).

Les réactions allergiques retardées sont rares et se manifestent 3 à 12 jours après administration (il s’agit le plus souvent de l’infliximab), par des signes de type arthralgie, myalgie, fièvre, prurit, urticaire, céphalées, œdèmes, troubles de la déglutition.

Le risque infectieux (dominé par la tuberculose au niveau pulmonaire ; mais d’autres localisations inhabituelles sont possibles : ganglionnaires, méningées, digestives, urogénitales…) est d’autant plus important que le patient est sous corticothérapie au long cours ; les infectieux broncho-pulmonaires sont les plus fréquentes : toute suspicion d’infection impose la suspension du produit.

La réactivation des localisations cutanéo-muqueuses de l’herpès est fréquente et répond bien aux antiviraux par voie générale, comme le valaciclovir à la dose de 500 mg 2 fois par jour (la voie locale est déconseillée en raison du risque de survenue de résistances).

Les soins dentaires usuels (détartrages, caries), ainsi que la pose d’implants peuvent être faits sans interrompre le médicament, mais sous couverture antibiotique ; pour ceux à risque infectieux, il est recommandé d’arrêter l’anti-TNF et de mettre en place une antibiothérapie.

Rappelons, enfin, que l’administration d’un vaccin inactivé (ou composé d’un antigène), ne pose pas de problèmes particuliers et que la réponse immune n’est pas significativement diminuée ; les vaccins vivants (BCG, fièvre jaune) étant, en revanche, contre-indiqués. Les anti-TNF alpha induisent une augmentation du risque de carcinome cutané.

Ranibizumab : les effets indésirables les plus fréquents peuvent être locaux ou généraux (douleur oculaire, hémorragie conjonctivale ou rétinienne, inflammation intraoculaire, décollement du vitré, céphalées, nausées, hypertension artérielle).

Le cétuximab entraîne souvent une hypomagnésémie (les signes et symptômes en sont variés et souvent aspécifiques : faiblesse, anorexie, apathie, confusion, convulsions, paresthésies), pouvant être sévère. Possible toxicité cutanée avec éruption acnéiforme.

Les antiangiogéniques exposent surtout à un risque d’hypertension artérielle, d’asthénie, de diarrhées et de douleurs abdominales.

Les interactions médicamenteuses

Les biothérapies n’exposent pas en général à un risque d’interactions.