Quelles alternatives à la pression positive continue ?

LA VENTILATION par PPC est indiquée en première intention pour tous les patients dont l’index d’apnées-hypopnées (IAH) dépasse 30 par heure. Sous ce seuil, elle demeure la première solution en cas de comorbidités cardiovasculaires.

« La ventilation par pression positive est le traitement le plus efficace du SAOS, à condition qu’elle soit tolérée par le patient – ce qui n’est pas le cas dans 20 à 30 % des cas », indique le Dr Yves Grillet, pneumologue, vice-président et responsable sommeil de la FFP (fédération française de pneumologie).

La place des orthèses.

Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) peuvent alors être proposées. « Elles ont une efficacité moindre, car la normalisation de l’IAH est moins systématique qu’avec la PPC », précise le Pr Jean-Claude Meurice, pneumologue au CHU de Poitiers. « Elles font cependant aussi bien sur le pronostic cardiovasculaire, l’hypertension artérielle, et la dysfonction endothéliale. Leur utilisation est aussi plus simple et elles sont mieux tolérées. »

Attention toutefois : pour pouvoir utiliser une OAM, l’état dentaire du patient doit être très bon. « Ce choix donc être envisagé seulement avec la collaboration d’un stomatologue », souligne le Pr Meurice. « La tolérance de l’OAM est très subjective, mais on peut dire que si elle est difficile à tolérer, c’est presque un signe d’efficacité ! » indique le Dr Grillet. « Ce dispositif tire en effet sur les articulations des mandibules : si le patient ne le sent jamais, il est peu probable que ce soit efficace… »

La question du coût.

Côté prise en charge, un rapport de la HAS avance un moindre coût de l’orthèse par rapport à la PPC. « L’orthèse est en effet moins chère, mais pas pour le patient ! » souligne le Dr Grillet. « Si on inclut les consultations nécessaires pour prendre les mesures, faire le moulage… le coût devient plus élevé. Et comme, souvent, les patients optent ensuite pour la PPC supérieure en terme d’efficacité, ces conclusions sont encore plus discutables. »

À noter, face à une pathologie le plus souvent accompagnée de comorbidités (diabète, hypertension…), une prise en charge globale est indispensable. « Les règles hygiénodiététiques doivent être abordées avec le patient, et les comorbidités prises en charge », souligne le Dr Grillet. En revanche, les « petits » moyens type lubrifiants, écarteurs de narines, ne sont d’aucune utilité.

La compression veineuse.

L’intérêt de la compression veineuse dans l’apnée du sommeil, autre option thérapeutique, est en cours d’évaluation. « Elle se base sur le principe de la remontée de l’eau des membres inférieurs vers les voies aériennes supérieures au moment du coucher », explique le Pr Meurice. Son efficacité mérite d’être confirmée, et cette solution pourrait présenter un intérêt tout particulier chez le patient insuffisant cardiaque. « La physiopathologie de l’apnée du sommeil est complexe, mais on voit mal comment la contention veineuse pourrait avoir un impact sur l’infiltration graisseuse des tissus, l’hypotonie musculaire ou certains problèmes anatomiques », souligne le Dr Grillet.